Colecistectomía en perros y gatos

Anatomía y fisiología

La vesícula biliar (VB) es un órgano excretor que se encuentra entre los lóbulos hepáticos medial derecho y cuadrado. Está compuesta de fondo, cuerpo y cuello. Por lo general es extrahepática, aunque puede estar empotrada o dentro del parénquima. Puede ser doble (1/40) y también puede haber agenesia de VB, aplasia de VB de tipo II (estructura vestigial sin atresia biliar)o atresia biliar extrahepática.

Está irrigada, principalmente, por la arteria cística, que suele ser una rama de la arteria hepática derecha, aunque puede proceder de la arteria hepática común o arteria hepática izquierda.

Histológicamente, se compone de un epitelio (cilíndrico simple de alta absorción que segrega mucina, inmunoglobulinas y ácido), una mucosa (lámina propia y túnica submucosa, con una densa población de linfocitos y células plasmáticas), una túnica muscular externa (fibras musculares lisas), una túnica serosa (membranosa) y una adventicia.

La bilis se produce en los hepatocitos y es recogida en los canalículos hepáticos, desde donde va a los conductos interlobulillares  y, de ahí, a los conductos hepáticos que se unen con el conducto cístico para formar el conducto biliar común. La VB continúa con el conducto cístico (porción de conducto antes de que los conductos hepáticos entren en el conducto biliar común). El conducto biliar común (o colédoco) llega al duodeno.

En el perro termina próximo al conducto pancreático menor, en la papila duodenal mayor y en el gato, normalmente, se une con el conducto pancreático mayor antes de llegar al duodeno, aunque a veces comparten la abertura. En la unión con el intestino, el conducto biliar común sigue un curso intramural unos 2 cm. En el gato, este conducto es largo y sinuoso (en comparación con el perro) y se fusiona, en una ampolla, con el conducto pancreático justo antes de entrar en la papila duodenal, 3 cm caudalmente al píloro (en algunos gatos el conducto pancreático mayor se abre separado al conducto biliar común, pero adyacente).

Dada la proximidad entre el páncreas y el conducto biliar común, una pancreatitis influye en el flujo biliar a través del conducto biliar principal, causando obstrucción e ictericia. En el gato, los problemas inflamatorios, neoplásicos u obstructivos del conducto biliar común pueden afectar al árbol biliar y al páncreas. El esfínter de Oddi se localiza en la porción terminal del conducto biliar común y sus contracciones rítmicas regulan el flujo biliar duodenal (en lugar de chorros de flujos continuos), actuando como una válvula que regula la presión del tracto biliar y evitando el paso del contenido duodenal o de las secreciones pancreáticas hacia el conducto biliar. La contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi (junto a la liberación de enzimas digestivas pancreáticas) se produce como respuesta a la colecistoquinina, que es liberada por los enterocitos después de la ingestión de una comida grasa (se eleva a los 20 minutos y se mantiene aproximadamente 60 minutos). Después la vesícula se relaja mientras el esfínter se mantiene cerrado.

Consideraciones prequirúrgicas

Las sales biliares aumentan la absorción de grasas liposolubles (vitaminas A, D, E y K), así que una menor producción, inactivación u obstrucción pueden contribuir a una disminución importante de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K. La administración de vitamina K1 (1-2 mg/kg) subcutánea, normalmente es suficiente para normalizar la coagulación en 3-12 horas.

Habría que tener presentes las causas más frecuentes de obstrucción del tracto biliar, que en el perro son pancreatitis y neoplasias, mientras que en el gato suele deberse a procesos inflamatorios (colangitis, colangiohepatitis, pancreatitis y enfermedad inflamatoria intestinal) y neoplasias.

Las complicaciones que pueden surgir durante la intervención son:

• Fuga biliar (por desplazamiento de los clips, mal funcionamiento y migración, o cierre insuficiente de los clips).
• Hemorragia excesiva.
• Obstrucción del conducto biliar, por lavado inadecuado del sedimento biliar residual.

Colecistectomía

La colecistectomía está indicada cuando la vesícula biliar es la causa principal de una enfermedad o cuando siendo causa secundaria, existen cambios estructurales graves o recurrentes, como los mucoceles biliares, colecistitis y colelitiasis, roturas traumáticas o neoplasias (raramente afectan sólo a la pared de vesícula biliar, pero puede realizarse con fines paliativos).

Técnica con cirugía abierta

1. Se protege el peritoneo con compresas humedecidas y se coloca un punto director en una zona no friable, para facilitar la manipulación.

2. Se diseca el peritoneo visceral entre VB y fosa hepática (con tijeras de Metzenbaum) y se continúa distalmente (también se puede continuar la disección digitalmente) hasta la unión del conducto cístico con el conducto biliar, controlando el sangrado en la fosa hepática por compresión y no dejando esponjas de gelatina (Gelfoam) para evitar riesgos de formación de abscesos.

3. Se efectúa un pinzamiento doble y se corta en medio (dejando suficiente muñón y cuidando de no dañar los conductos hepáticos con el clamp). Se extrae la VB. La arteria cística se liga y corta, o se cauteriza con electrobisturí.  Se toman muestras para cultivo y estudio histopatológico.

4. Si se sospecha que pueda haber una obstrucción biliar extrahepática, antes de pinzar el conducto cístico se realiza una incisión en la pared de la VB para permitir el lavado retrógrado desde duodeno y asegurar la permeabilidad (igual que en colecistostomía). Se libera el clamp de la parte distal de la ligadura para poder introducir una cánula y se comprueba la permeabilidad del conducto biliar.

5. El muñón se liga con material absorbible sintético o se aplica un clip vascular (véase también técnica con sistema Ligasure), debiendo seccionarse a cierta distancia, con el fin de evitar un deslizamiento del hilo y la consiguiente peritonitis biliar (la pequeña fuga que pueda ocurrir en este acto no supone ningún problema, sencillamente, se diluye con suero y se aspira).

Técnica con el sistema Ligasure

Este método parece adecuado para la disección, sellado y división de la arteria cística y de la unión de la vesícula biliar con el hígado. En perros, habría que considerar el uso del sistema Ligasure para el sellado y corte del conducto cístico, aunque su uso experimental en otras especies haya sido algo controvertido.

En un estudio reciente en medicina humana (en 22 jóvenes), en el que se realizó una colecistectomía laparoscópica y se ligó el conducto cístico con el sistema de sellado de vasos de alta frecuencia bipolar Ligasure (tradicional), se obtuvo un cierre del conducto cístico sin fugas posteriores , los conductos fueron cerrados fácilmente (2,5 minutos frente a 19 minutos cuando se realizan ligaduras) y no hubo ningún caso de fuga o cierre insuficiente (sólo en un caso hubo una estenosis parcial alta en el área de bifurcación que se trató con drenaje biliar transhepático percutáneo y dilataciones con balón, pero que no se pudo relacionar). No se empleó este sistema en conductos de más de 7 mm de diámetro. La ligadura manual o los clips podrían utilizarse si el cierre con el sistema Ligasure resultara insuficiente.

Los daños de los conductos biliares relacionados con una colecistectomía laparoscópica son del 0,6%, independientemente del método utilizado. La incidencia de lesiones térmicas accidentales, causadas por la transmisión de energía durante las colecistectomías laparoscópicas, varía entre el 0,06 y 0,3% 1,18. El uso de un nuevo Ligasure, que combina el sellado vascular estándar con la fusión de tejido (plataforma de energía Force Triad, de 5 mm), también se consideró efectivo y seguro para el cierre y sección del conducto cístico en colecistectomía laparoscópica en modelos animales y personas, recomendándose utilizarlo a un primer nivel (51 W) por personal familiarizado con los equipos (el promedio del diámetro de conductos císticos en los que se empleó fue de 5,12 mm, y se sellaron dos veces), debiéndose evitar su uso en conductos císticos muy cortos (que impidan el uso de las pinzas en un ángulo recto con respecto al conducto cístico) o en trastornos que dificulten el cierre (vesícula biliar mineralizada).